CANCER DE L’OVAIRE

I/ Introduction

       +Le cancer de l'ovaire est une forme du cancer affectant des cellules ovaire

       +Les femmes de plus de 45 ans. Il est rare chez la femme jeune.

II/ Facteur de risque

Terrain: âge > 50 ans / atcd d’irradiation pelvienne / THS

Factuers diminue d’ovulation

       Contraception orale, multiparité, allaitement maternel

Facteurs augmentant le nombre d’ovulations

1ères règles précoces ou ménopause tardive

Nulliparité ou 1ère grossesse tardive (> 30ans), infertilité

Facteurs héréditaires

Atcd personnels/familiaux de cancers de l’ovaire / sein / de l’endomètre 

    / du colon

Mutation BRCA1-2 (RRx40) / spectre HNPCC élargi

III/ Classification FIGO

Stade
I  Ia  Ib  Ic	= tumeur est limitée aux ovaires →un seul ovaire / pas d’ascite / pas de rupture capsulaire / cytologie péritonéale négative →atteinte des 2 ovaires / pas d’ascite / pas de rupture / cytologie péritonéale négative →1 ou 2 ovaire / ascite et/ou rupture de la tumeur et/ou cytologie péritonéale positive
II  IIa  IIb  IIc	= extension pelvienne →atteinte utérus et/ou trompe (1 ou 2 ovaires) →autre atteinte pelvienne (1 ou 2 ovaires) →IIa ou IIb avec ascite ou rupture ou cytologie péritonéale positive
III  IIIa  IIIb  IIIc	= extension extra-pelvienne (péritonéale) →métastases péritonéales microscopiques (N0) →métastases péritonéales macroscopiques < 2cm (N0) →métastases péritonéales > 2cm ou atteinte ganglionnaire
IV	= présence de métastase à distance

IV/ Diagnostic

A-    Interrogatoire

Terrain: âge : femme 40-70ans / atcd personnels et familiaux / ménopause

Anamnèse: circonstances de découverte / DDR

Signes fonctionnels

signes gynécologiques ++ : douleur ou pesanteur pelvienne 

                                              / dysménorrhée

                                           Métrorragie +++

signes généraux: rechercher une AEG: amaigrissement / asthénie 

                                                               / anorexie

signes d’extension: digestifs (constipation) / urinaires (dysurie)

B-    Examen physique

Examen gynécologique

Palpation abdominale: masse sus-pubienne

Examen au spéculum: intégrité du col / saignement

Toucher vaginal +++: retrouve une masse pelvienne latéro-utérine 

                                    / dure / irrégulière / fixe / indolore 

                                    / ±bilatérale

Examen des seins: rechercher un nodule: syndrome sein-ovaire

Bilan d’extension clinique

ascite ++ (matité déclive / volume↑)

Recherche ADP inguinales et sus-claviculaires (Troisier)

Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale (cul-de-sac)

C-    Examen Paraclinique

Pour bilan pré-chirurgical

Evaluation du risque de malignité (score de malignité)

Marqueurs tumoraux

CA 125 +++ : risque de malignité si > 35 UI/mL 

                         – pour suivi++

Autres: CA 19.9 (mucineux) et ACE

α-Foetoproteine (αFP) et ßHCG 

    (tumeurs embryonnaires)

Echographie-doppler abdomino-pelvienne

Examen de l’ovaire contro-latéral / étude doppler de la 

    vascularisation

Bilatérale / volumineuse > 10cm / hétérogène aux contours 

     irrégulier

Solide ou mixte / végétation / parois épaissies / cloisons 

      intra-kystiques

Bilan d’extension: ascite / métastase hépatique / carcinose 

      péritonéale

En cas de risque de malignité élevé: bilan d’extension

TDM throraco-abdomino-pelvienne injectée

Recherche carcinose péritonéale / ascite / épanchement 

      pleural

Recherche métastases hépatiques / pulmonaires / ADP 

      / hydronéphrose

IRM abdomino-pelvienne injectée

Mieux que TDM pour exploration du pelvis et de la tumeur

                                   Bilan préopératoire : NFS, Plaquette, TP, TCA, Bilan hépatique,

ionogramme sanguin et ECG

Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / ECG-RTx

Bilan d’opérabilité: ECG-ETT / EFR-GDS, etc.

V/ Traitement

Prise en charge d’un cancer de l’ovaire

Réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) et PPS

Bilan préopératoire / bilan d’extension / consultation d’annonce

Chimiothérapie néo-adjuvante

En cas de tumeur non opérable d’emblée (extension diffuse)

Chimiothérapie de réduction puis chirurgie ou palliatif

Tt chirurgical curatif

Voie d’abord

si forte suspicion ou histologie connue = laparotomie médiane d’emblée

!! si diagnostic au cours d’une cœlioscopie initiale ! conversion 

     immédiate

1er temps = exploration abdomino-pelvienne

Exploration péritonéale première: biopsies multiples à l’aveugle

Exploration complète et minutieuse de la cavité péritonéale / biopsie de 

   l’ovaire → Diagnostic histologique et classification FIGO

2nd temps = réduction tumorale maximale

!! Après confirmation histologique du caractère malin

Hysterectomie totale / annexectomie bilatérale ( = non conservatrice)

Curage ganglionnaire bilatéral iliaque et lomboaortique

Omentectomie (ablation du grand épiploon)

Biopsies péritonéales multiples systématique (recherche d’une atteinte 

   péritonéale microscopique)

→ schéma daté et signé dans CR opératoire +++

Chimiothérapie adjuvante

Systématique / à commencer le plus tôt possible après la chirurgie (~1M)

Modalités: 6 cycles de polychimiothérapie: sel de platine (toujours) + taxane 

                                                                      (paclitaxel)

!! Remarque: tumeurs de l’ovaire non radio-sensibles: radiothérapie inutile

Mesures associées

Prise en charge de la douleur / soins palliatifs si fin de vie

Soutien psychologique / prise en charge à 100%

Surveillance

Contrôle à 6M +++ : TDM TAP (++) ou laparotomie de second look

Clinique: Cs 1x/3-6M – examen gynéco / tolérance et efficacité de la chimio

Paraclinique: CA 125 +++ pour efficacité: 1x/6M / NFS-P pour tolérance

VI/ Évolution

Par voie péritonéale +++ ! carcinose péritonéale

Par voie lymphatique ! ADP illiaques et lombo-aortiques

Par voie hématogène: plus rare ! métastases hépatiques / pulmonaires / osseuses

VII/ Pronostic

Taux de survie à 5ans: tous stades = 30% (stade I > 75% mais stade III = 20%)

Longtemps asymptomatique donc diagnostic tardif ! pronostic sombre

Facteurs pronostiques

Qualité de la réduction tumorale intiale +++ (facteur principal)

Stade (FIGO) à 5ans : I :90%, II :66%, III :34%, IV : 18%

Terrain: âge de la patient et état général

Type histologique: -tumeur malignes séreuses de mauvais pronostic

                              -degré de différenciation

                              -ploïdie

Normalisation du CA 125 à 3 mois