KYSTE DE L’OVAIRE

I/ Généralité

A-    Définition

+Kyste fonctionnel de l’ovaire

= transformation kystique d’un follicule ou corps jaune: diamètre > 3cm

+Kyste organique de l’ovaire

= kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle: persistant

+Remarque: TOLM

= Tumeur ovarienne à la limite de la malignité 

 (= « frontière »ou « borderline »)

B-    On distingue de tumeur de l’ovaire, il y a 2 est :

+Kyste fonctionnel

+Kyste organique : Bénin (90%) et Malin (10%) => Cancer de l’ovaire

II/Anatomo-pathologie

Kystes fonctionnels

Kyste folliculaire: en 1ère partie de cycle (avant ovulation) / à partir d’un follicule

Kyste lutéal: en 2nde partie de cycle (après ovulation) / à partir du corps jaune

Kystes organiques

Tumeurs épithéliales (80%) (bénin / malin)

séreuses +++ : cystadénome séreux / cystadénocarcinome séreux

mucineuses: cystadénome mucineux / cystadénocarcinome mucineux

endométrioïdes: histologiquement identique aux tumeurs de l’endomètre

Tumeurs germinales (10-20%)

Kyste dermoïde (tératome mature): !! seule tumeur germinale bénigne

Tumeur embryonnaire à contenu variable: poils, cheveux, dents…

Autres = malignes: dysgerminomes, choriocarcinome, etc.

Tumeurs stromales

Fibrome et thécome = toujours bénins / autres parfois malins

III/ Diagnostic

A-    Examen clinique

+Interrogatoire

Terrain: âge / atcd personnels et familiaux 

              / ménopause (date de la ménopause)

Anamnèse: circonstances de découverte 

             / DDR (date des dernières règles)

Traitements: contraception / THS si ménopause

Signes fonctionnels

signes gynécologiques ++ : pesanteur pelvienne / dysménorrhée

signes généraux: rechercher une AEG: amaigrissement / asthénie

signes d’extension: digestifs (constipation) / urinaires (dysurie)

+Examen physique

Examen gynécologique

Palpation abdominale: masse sus-pubienne, douleur abdominal

Examen au spéculum: intégrité du col / saignement

Toucher vaginal +++: retrouve une masse pelvienne latéro-utérine

→ évoque un cancer si: dure / irrégulière / fixe 

                                      / indolore / bilatérale

Examen des seins: rechercher un nodule: syndrome sein-ovaire

Bilan d’extension clinique

Rechercher HMG / ascite ++ (matité déclive / volume↑)

Recherche ADP inguinales et sus-claviculaires (Troisier)

Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale (cul-de-sac)

B-    Examen paraaclinique

+En 1ère intention = échographie pelvienne+++

Par voie abdominale et endovaginale / toujours bilatérale et comparative +++

Orientation diagnostique (8)

	Tumeur bénigne	Tumeur maligne
taille	< 5-6 cm	> 5-6 cm
parois	fines	épaisses
contours	réguliers	irréguliers
contenu	homogène / liquidien	hétérogène / tissulaire
végétations	non	endo ou exo-kystiques
cloisons	non	cloisons intra-kystiques
doppler	normale	néovascularisation anarchique
Signes associés	aucun	rechercher ascite / carcinose péritonéale / métastase hépatique

+ CAT selon l’aspect échographique +++

Si kyste d’allure bénigne: abstention et échographie de contrôle à 3mois

Si kyste suspect: bilan pré-chirurgical puis coelioscopie diagnostique

Si cancer probable: bilan pré-chirurgical puis laparotomie d’emblée

IV/ Diagnostic différentiel

+Grossesse extra-utérine +++

+Pathologies tubaires: hydrosalpinx / pyosalpinx

+Fibrome utérin (sous-séreux pédiculé)

V/ Complication

A-    Torsion d’annexe +++

= torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire nourricier 

   (kyste dermoïdes+++)

Examen clinique

Douleur pelvienne intense / d’apparition brutale 

     / résistante aux antalgiques

Palpation abdominale très douloureuse 

     / touchers pelviens très douloureux

Examens complémentaires

ßhCG plasmatiques: éliminer une GEU 

                                 (≠DL pelvienne brutale chez une femme jeune)

Echographie pelvienne: par voie transabdominale et endovaginale

douleur intense au passage de la sonde en voie endovaginale

kyste volumineux / ovaire oedématié 

    / Doppler: arrêt de la vascularisation

B-    Hémorragie intra-kystique

Clinique

Douleur pelvienne latéralisée d’installation brutale (idem torsion)

Mais évolution rapidement favorable sous 1-2h 

      (diagnostic ! avec torsion)

Echographie

Image de kyste ovarien à contenu hétérogène (= sang)

Présence d’un niveau liquidien (inconstant mais très évocateur)

C-    Rupture de kyste

Clinique

Douleur pelvienne d’apparition brutale spontanément résolutive (jours)

!! Rarement: rupture hémorragique: tableau d’hémopéritoine +/- choc

Paraclinique

Echographie: lame liquidienne dans cul-de-sac de Douglas 

                       / ovaires normaux

hCG plasmatique: éliminer une GEU rompue si hémopéritoine +++

D-    Compression extrinsèque

Tableau clinique selon organe comprimé

Si vessie = pollakiurie

Si uretère = rétention d’urine +/- hydronéphrose

Si rectum = syndrome rectal (ténesme / épreintes) / troubles du transit

E-     Dégénérescence maligne

Pour les kystes organiques bénins

VI/ Traitement

+Prise en charge d’un kyste d’aspect fonctionnel

Surveillance simple pendant 3 mois (!! pilule oestro-progestative inutile)

Contrôle échographique systématique à 3 mois +++

Si disparition du kyste: c’était un kyste fonctionnel ! rien à faire

Si persistance du kyste: [CA125 + écho abdo] puis coelioscopie 

                                      diagnostique

+Tt des complications

Torsion d’annexe

!! Urgence chirurgicale: risque de nécrose de l’ovaire dans les 6 heures

Information de la patiente: risque de laparoconversion et annexectomie

Coelioscopie à visée diagnostique et thérapeutique en urgence

Tt conservateur: détorsion de l’annexe / surveiller recoloration

Tt radical = annexectomie unilatérale si ovaire nécrosé

!! NPO Tt étiologique = kystectomie systématique / ex. anapath

Hémorragie intra-kystique

Diagnostic différentiel avec la torsion d’annexe sur l’évolution clinique

Tt médical symptomatique 1er: antalgique en IV selon EVA 

    / surveillance

Tt coelioscopique que si persistance de la douleur: éliminer une torsion