I/ Introduction
+Épidémiologie:
-1er
cancer de la femme / touchera 1 femme/10 en France / 10 000 décès/an
-Age moyen = 55ans / 25% avec 50ans / héréditaire (mutation): ~ 5% des cas
II/ Facteur de risque
(!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
Terrain (NPO !)
sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie
Puberté précoce (< 12ans) et/ou ménopause tardive (> 55ans)
Nulliparité / 1ère grossesse tardive ++ (> 30ans) / pas d’allaitement
THS (si > 10ans) / obésité / contraception orale (faible: RR=1.2..)
Atcd de cancer de l’endomètre (cancer hormonodépendant aussi)
Facteurs génétiques / héréditaires
Atcd personnels et familiaux de cancer du sein +++
Mutation génétique: BRCA1 (chromosme 17) et BRCA2 (chromosome 13)
Atcd de cancer de l’ovaire (syndrome « sein-ovaire » : BRCA2)
Facteurs environnementaux
Niveau socio-économique élevé / régime riche en graisses
Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme (discuté)
Facteurs histologiques
Dysplasies
mammaires (hyperplasie atypique)
Néoplasie
intra-lobulaire de type 1 et 2
III/ Anatomo-pathologie
Adénocarcinome canalaire infiltrant +++
Franchissement de la membrane basale = risque
métastatique
Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% /
bilatérale ++)
Adénocarcinome intra-canalaire (= cancer in situ)
Prolifération maligne mais sans franchissement de
la membrane basale
(pas de métas)
Aspect radio = micro-calcifications / évolution vers
adénoK infiltrant
Autres types: adénocarcinome lobulaire infiltrant, sarcome, lymphomes
maline
IV/
Classification TNM
|
T
|
Détermination de la tumeur primitive impossible
T0: non palpable
T1: ≦2cm
T1a : >0,1cm et ≦0,5cm
T1b : >0,5cm et ≦1cm
T1c : >1cm et ≦2cm
T2: entre 2 et 5cm
T3: > 5cm
T4: Tumeur de toute taille avec extension direct
T4a : extension à la paroi thoracique
T4b : à la peu (cutanée)
T4c : à la fois 4a et 4b
T4d : tumeur inflammations
|
|
N
|
Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire
N0: pas de ganglion palpable
N1: ganglions axillaires homolatérales mobiles
N2: adénopathie axillaires homolatérales fixes
N3: ADP mammaires
N3a :
ganglions sous claviculaire et axillaires homolatéraux
N3b :
ganglions mammaire internes
N3c :
ganglion sus claviculaires homolatéraux
|
|
M
|
Renseignements insuffisants pour classer les métastases
à distance
M0: pas de métastases au bilan d’extension
M1: métastases retrouvées (dont ADP sus claviculaire)
|
V/ Diagnostic
A- Dépistage
+De masse
Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans (2 incidences par sein)
Prise en charge à 100% / relecture du cliché si considéré
comme normal
+Individualisé = selon les facteurs de risque individuels
Palpation par le médecin lors de toute consultation
gynécologique
Auto-palpation par la patiente 1x/mois (et consulter si
anomalie)
Tuméfaction
Anomalie du mamelon
Sein inflammatoire
Adénopathie ou métastase prévalente
B- Examen
clinique
+Interrogatoire
Terrain = facteurs de risque de cancer du sein +++
Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de
l’ovaire
Facteurs d’hyperoestrogénie relative (atcd
gynéco-obstétriques)
Anamnèse
Date d’apparition de l’anomalie
/ mode de découverte / évolutivité
!! Absence de variation du nodule en fonction du cycle
hormonal =
suspect
Signes fonctionnels
signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture
osseuse ++)
+Examen physique
Examen des seins (5) +++
Conditions d’examen
Bilatéral et
comparatif (PMZ) / schéma
daté (PMZ)
Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus
de la tête
Inspection (« à jour
frisant »)
Recherche: asymétrie / peau d’orange / signes
inflammatoires
Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant
Palpation quadran par quadran
signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent
/ indolore
signe du capiton: recherche
adhérence à la peau
manoeuvre de Tillaux: adhérence au muscle grand pectoral
Mamelons et aréoles
Inspection: rétraction ou déviation du mammelon
Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ;
uni/multipore)
Aires ganglionnaires (PMZ)
Palpation des creux axillaires et sus-claviculaires
(ganglion de Troisier)
Remarque: ganglions mammaires internes rétro-costaux :
non
palpables
Bilan d’extension clinique
Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles
/ !! schéma daté (PMZ)
Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal
/ TV (ovaires)
Examen général: rechercher
point d’appel: respiratoire / neuro
/ osseux…
+Examen complémentaire
-Pour diagnostic positif :
Mammographie bilatérale
! 2 incidences (face + oblique externe) + double lecture
par 2
radiologues
!! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ)
Indications
Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse
palpable)
Classification ACR (10) +++ :
|
|
ACR ≦3 = benign
|
ACR 4 ou 5 = suspect
|
|
Opacité (nodule)
|
Contours réguliers
Densité homogène
Taille identique
pas de rétraction
|
-mal limité /irrégulier / spiculée
-centre dense / hétérogène
-plus petite que la tumeur à la
palpation
-rétraction et/ou épaississement
cutanée
en regard de la tumeur
|
|
Micro calcifications
|
annulaires
cupuliformes
punctiformes
|
vermiculaires
irrégulières
groupées en foyer
|
|
architecture
|
organisée
|
désorganisée
|
Conduite à tenir (ANAES 02)
ACR 1 (normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance
nécessaire
ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à
+6
mois
ACR 4 (suspect) ou ACR 5
(évocateur): histologie
indispensable +++
Echographie mammaire bilatérale
!! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ)
/
comprend les aires axillaires
Indications
Systématique devant toute anomalie clinique ou
radiologique
Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées
sous TSH)
Signes évocateurs de malignité (4)
Nodule hypoéchogène (cf calcifications)
Contours flous irréguliers / densité hétérogène
Cône d’ombre postérieur (atténuation)
Grand axe vertical (par rapport à la peau)
Biopsies mammaires pour examen histologique
(imagerie
interventionnelle)
Histologie indispensable devant toute mammographie
ACR
4 ou 5 (PMZ)
Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / envoi en
anapath
+ IHC
Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou
individualisé ++
Macrobiopsies au mammotome: en cas de foyer de
micro-calcifications
!! Remarques
Cytoponction: n’a de
valeur que positif / peu d’intérêt hors kyste
Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif
/ pour suivi seulement
-Pour bilan d’extension
En pré-opératoire
si T1/N0/asymptomatique: pas de bilan d’extension +++
si T2 et/ou N1: scintigraphie osseuse au Tc99
corps entier
En post-opératoire
si N0: pas de bilan d’extension ++
si ! 3 N+: bilan hépatique (échographie) /
pulmonaire (TDM Tx)
sur point d’appel: TDM
cérébrale / TDM TAP / BOM, etc.
En pratique pour les ECN: ne pas prendre de risque, devant tout
cancer du sein: ! [scintigraphie
osseuse / radio thorax
/ BHC-échographie hépatique]
-Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-op: hémostase
/ Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
Bilan pré-RCT: NFS-P
/ bilan rénal / bilan hépatique
Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)
+Indications au conseil génétique
- 3 cancers du sein dans la même famille
- Atcd de cancer au 1er degré si âge < 40ans ou bilatéral
- Age " 35ans ou atcd de cancer de l’ovaire ou
homme
- → recherche de mutation BRCA1-2 après consentement éclairé
écrit
(PMZ)
+Formes cliniques particulières
Maladie de Paget du mamelon (!! # M. de Paget osseuse)
+ = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jascentes
+ → aspect de lésion eczémateuse du mamelon = croûtelles et
exulcérations cutanée
+ Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
Carcinome inflammatoire
+ = invasion du derme par embols lymphatiques
(« mastite
carcinomateuse »)
+ → sein inflammatoire (érythémateux, oedémateux); aspect en
peau d’orange
+ !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque
métastatique
élevé
Cancer du sein masculin
+ < 1% des cancers du sein. Nodule irrégulier / indolore
/ rétromamelonnaire
+ Recherche de mutation génétique (BRCA2)
VI/ Diagnostic différentiel
+Kyste mammaire
= formation liquidienne d’origine galactophorique
Clinique
Tumeur ronde / bien limitée / rénitente (période
pré-menstruelle ++)
Paraclinique
Echographie: lacune anéchogène / bien limitée
/ renforcement
postérieur
Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++)
si gène
esthétique
+Adénofibrome (= fibroadénome)
= tumeur bénigne solide mixte (épithélium + tissu
conjonctif)
Clinique
Terrain = femme jeune (20-30ans) / croissance lente
Nodule indolore / bien limité / mobile / consistance
élastique
Paraclinique
Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène
/
sans renforcement
Cytoponction + microbiopsie pour confirmation
histologique
+Mastopathie fibro-kystique
= mastopathie fréquente associant kystes + fibrose +
hyperplasie
Clinique
Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR =
hyperoestrogénie
Mastodynies cycliques survenant en périodes
pré-menstruelles +++
→ palpation de kystes multiples + placards indurés et
sensibles
Paraclinique
Mammographie = larges opacités floues (fibrose) + images
kystiques
Echographie:
kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
Traitement
Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à
la ménopause)
VII/ Evolution
+Histoire naturelle
Extension locale: hyperplasie
atypique ! carcinome in situ ! adénocarcinome
Extension régionale vers ganglions axillaires +++ puis sus-claviculaires
Extension à distance: métastases: ganglions > os > poumons > foie >
cerveau
+Classification PEV = évolutivité
PEV 0 = absence
de signes inflammatoires
PEV 1 = volume
tumoral x2 en < 6M
PEV 2 = signes
inflammatoires sur < 1/3 de la peau du sein
PEV 3 = signes
inflammatoires sur tout le sein (= mastite carcinomateuse)
VIII/ Pronostic
Survie globale à 5ans = 70% / survie à 10ans = 50%
Facteurs de mauvais pronostic +++ (3+7)
!! Correspond en gros aux indications de chimiothérapie adjuvante
Cliniques
Age jeune (< 35ans) / grossesse
Extension TNM: nodule > 2cm (! T2) / ADP / métastases
Atteinte cutanée ou forme inflammatoire
Histologiques
pTNM: tumeur invasive / ! 3N+ / type histologique
Limites de résections non saines (R1-R2) ou < 3mm
Absence de récepteurs hormonaux (estrogène / progestérone)
Surexpression de HER-2 (CerbB2) (annulé si Herceptin®)
Grade histopronostique: Scarff-Bloom-Richardson élevé (III)
Emboles péri-tumoraux vasculaires (ou lymphatiques) ++
Cinétique de prolifération tumorale élevée (index mitotique)
IX/ Complication = iatrogène +++
+du curage ganglionnaire axillaire
Per-op: plaie de
la veine axillaire
plaie du pédicule du muscle grand dorsal
plaie du nerf du grand dentelé
Précoces: hématome
axillaire / paresthésie / algodystrophie
(« épaule gelée »)
Tardives: enraidissement
/ lymphoedème +++ / risque infectieux
cicatrice axillaire
douloureuse et rétrectile
+de la radiothérapie externe
Fréquentes: œdème /
douleur / sclérose cutanée avec télangiectasies
Rares: sclérose
du m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire
fracture de la
clavicule / cardiopathie ischémique / cancer radio-induit
+!! Prévention / Tt du lymphœdème
Préserver le bras: pas
de prélèvement-VVP / pas de PA
/ pas de port de charges
En cas de: blessure
du bras: désinfection immédiate
/ consulter si « gros bras »
Traitement: kinésithérapie
précoce / drainage lymphatique
/ manchette: contention
X/ Traitement
+Prise en charge
Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
Proposition d’un programme de soin personnalisé (PPS)
Consultation d’annonce dédiée / information de la patiente
Bilan d’extension / pré-opératoire +/- d’opérabilité
!! Arrêt d’un éventuel THS ou pilule oestroprogestative (PMZ)
+Tt chirurgical à visée curative
Tt local = exérèse complète de la tumeur
Tt conservateur = tumorectomie
Indication: tumeur
palpable avec T < 3cm (T1 et certains T2)
Modalités: exérèse
avec examen extemporané des marges de
résection
Remarque: zonectomie
Indication: foyer de
micro-calcification non palpable
(infra-clinique T0)
Modalités: exérèse
du foyer après repérage pré-opératoire par
hameçon
Tt radical = mammectomie (mastectomie)
Indication: tumeur
volumineuses > 3cm ou tumeur multifocale
Modalités
Exérèse de la totalité de la glande mammaire / marges
saines
Reconstruction mammaire
à proposer mais à distance (! 6 mois)
Dans tous les cas
examen anapath avec recherche de récepteurs
hormonaux et
HER-2 +++
Pièces opératoires « orientées » / marges de résection
doivent
être > 3mm
Tt régional = exérèse des ganglions
Exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire
Indication: tumeur < 3cm et
absence d’ADP palpable (N0 clinique)
Modalités
Repérage du GS par radio-isotope (Tc la veille) et colorant
(bleu perop)
GS « bleu et chaud »: lymphadénectomie sélective et examen
histologique
→ si le GS n’est
pas envahi, pas besoin de curage / sinon:
curage +++
Curage ganglionnaire axillaire homolatéral
Indication: tumeur > 3cm ou
ADP palpables ou GS positif
Modalités
Exérèse de tous les ganglions du creux axillaire homolatéral
Ex. extemporané: staging (TNM) / évaluation du risque
métastatique
+Traitements adjuvants
Radiothérapie externe
Indications
Systématique quelque
soit le Tt chirurgical initial
(conservateur ou radical)
Après la chimiothérapie en cas de Tt radical (N+ ou T
> 3cm)
Modalités
Irradiation locale + chaines sus-claviculaire et mammaire
homolatérales
!! Pas d’irradiation du creux axillaire après curage
(lymphœdème ++)
Chimiothérapie
Polychimiothérapie
Systématique: si
extension régionale (N+) ou métastastique (M+)
Indications si tumeur N0 = facteurs de mauvais pronostic
+++ :
âge < 40ans / taille ! 15mm / SBR III / RH (-)
/
embols vasculaires
Modalités: polychimiothérapie
variable / avant radiothérapie
externe si Tt radical
Chimiothérapie ciblée
!! Ac anti-HER2 systématique quel que soit le TNM si
tumeur
HER2 (+)
Trastuzumab (Herceptin®) en association avec la
polychimio
(durée: 1an)
!! Remarque
Possibilité d’une chimiothérapie néoadjuvante pour
réduction préop.
Mais seulement si Tt conservateur (tumorectomie) envisagé
+++
Hormonothérapie
Indications
systématique si tumeur hormonosensible quelque
soit le TNM
/ durée 5ans
(= présence de récepteurs aux oestrogènes et/ou
progestérone à
l’anapath.)
Modalités
Anti-oestrogènes: tamoxifène
(Tamofène®)
Si non ménopausée (possible 2/3ans au début si ménopausée)
ES: MTEV / cancer de l’endomètre (effet paradoxal) / flush
Anti-aromatase péripérique: anastrozole (Arimidex®)
Si ménopausée (+/- en relais après 2/3ans de
tamoxifène)
ES: arthralgies
/ myalgies / bouffées de châleur
XI/ Mesures associées
Prise en charge à 100% (ALD : Affection
Longue Durée)
Prescription de prothèse capillaire (si chimiothérapie)
Prescription de prothèse mammaire externe (si pas de
reconstruction)
Si curage axillaire: kinésithérapie et éducation
de la patiente +++
Contre-indication de la contraception oestro-progestative ou THS
Education de la patiente: apprentissage de l’auto-palpation
Psychothérapie de soutien / association de malades
XII/ Surveillance rapprochéeau décours
Clinique
Consultation 1x/6 mois pendant 5ans puis
1x/an A VIE ; auto-palpation
Examen gynéco / des seins / général (métas) / tolérance
(C° du curage ++)
Paraclinique
Mammographie +/-
échographie bilatérale 1x/an A VIE
/ CA 15.3 optionnel
Si Tamoxifène: dépister cancer de l’endomètre:
échographie pelvienne
1x/an +++
Référence
+Tout l’ECN, Clément Lebreton et Matthieu
Leconte, ellipses 2010
+Gynécologie Obstétrique, Blandine
COURBIERE et Xavier CARCOPINO, VG 2012
+PrepECN, items
159
+http://fr.wikipedia.org/wiki/Cancer_du_sein
No comments:
Post a Comment