TUMEUR DE L’UTÉRUS

Plan
I/ Généralités

II/ LÉSION PRÉCANCER DU COL

I/ Généralités :

A-    On Distingue :

-Les tumeur du col utérin : .lésion intra-épithéliales (= lésion pré-cancéreuse)

                                           .cancer du col utérin

-Les tumeurs du corps utérin :  .bénigne : fibromes utérines

                                                  .maligne : cancer de l’endomètre adénocarcinome

B-    Rappel Anatomie :

l  Exocol: épithélium pavimenteux (malpighien ! carcinome épidermoïde)

l  Endocol: épithélium cylindrique (glandulaire ! adénocarcinome)

l  Jonction pavimento-cylindrique: point d’apparition des lésions pré-cancéreuses

l  Paramètres: ~ tout ce qui est latéral à l’utérus: uretères / ligaments / annexes      

C- Infection à HPV

D- Prévention du cancer du col :

              +Prévention primaire :

                     -Vaccination anti-HPV

n  Filles de 14ans +++

n  15 à 23 ans avant ou dans l’année suivant les 1^er rapports sexuelles.

n  Trois injections M0 M2 M6

                     -Dépistage des lésion précancéreuses par frottis :

n  Réaliser ≧ 25 ans

n  Contrôle à 1ans puis tous les 3ans si normaux

n  Education sexuelle : rapports sexuels protégés+++

              +Prévention secondaire :

l  Dépistage du cancer du col par frottis et traitement

l  À 25 ans, contrôle à 26 ans puis tous les 3ans jusqu’à 65ans.

              +Prévention tertiaire

                     Dépistage et traitement des récidives et complications.

II/ LÉSION PRÉCANCER DU COL

A-     Introduction

-Les lésions intra-épithéliales du col sont le plus souvant des anomalies de l’épithélium pavimenteux

(exocol) et à la jonction pavimento-cylindrique (JPC= exocol-endocol)

-Lésion intra-épithéliales = lésion précancéreuse = cervical intra-épithélial néoplasie (CIN)

= dysplasies cervicales.

B-    Anatomo-pathologie

+ Histologie

        -Désorganisation de l’épithélium / atypies cytonucléaires / mitoses

        -Jamais de franchissement de la membrane basale (sinon = cancer)

+ Classification

Béthesda	Richart	OMS
lésion IE de bas grade (LIE BG)	CIN I	Dysplasia légère	anomalies ne dépassant pas le 1/3 inférieur de l’épithélium
lésion IE de haut grade (LIE HG)	CIN II	Dysplasia modérée	anomalies atteignant le 1/3 moyen de l’épithélium
	CIN III	Dyplasie sévère (Tis)	anomalies sur toute la hauteur de l’épithélium (!! MB respectée)

C-    Diagnostic

+ Examen clinique

               -Asymptomatique

               -Le col est d’aspect normal (≠ cancer : lésion bourgeonnant némorragique)

+ Dépistage par frottis cervico-vaginal

-Indications

Consensus: 1er frottis à 25ans, contrôle à 1an puis 1x/3ans jusqu’à 65ans

En pratique: 1er FCV dès les 1ers rapports (20ans) puis 1x/2ans en général

-Modalités

En dehors des règles / en l’absence d’infection / pose du spéculum

Prélèvement de l’exocol avec JPC (spatule d’Ayre) + endocol (cytobrosse)

Etalement: frottis conventionnel (direct sur lame) ou en phase liquide

Adresser au cytologiste en précisant le contexte (âge – DDR – motif du FCV)

-Résultats et CAT

Si pas de cellules glandulaires: JPC non prélevée ! FCV mal fait = à refaire

Si présence de koïlocytes (cellules vacuolisées) = infection par HPV

Si présence de cellules anormales: anomalies nucléo-cytoplasmiques

!! évoque une dysplasie mais ne l’affirme pas 

   (car examen cytologique)

! colposcopie avec biopsie et examen histologique systématique 

(PMZ)

Évoquer une lésion intraépithéliale de bas ou de haut grade

Si FCV ininterprétable = ASCUS: 3 possibilités

FCV de contrôle à 6 mois puis contrôle à 1an si négatif

Test HPV si F > 30ans: élimine une LIE si négatif (VPN +++)

Colposcopie d’emblée +/- biopsies selon colorations

Résultats du FUC	Résultats de l’histologie (biopsie cervicale ou conisation)
	Normal	CIN1	CIN2	CIN3	Cancer
ASC-US	90%	5-10%	5-10%		< 1%
LIEBG	50%	20%	20%	8%	2%
LIEHG	20%	15%	20%	30%	15%

Note :

       ASC-US : Atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée

                        (3-5% des FCU)

       LIEBG : Lésion intraépithéliale de bas grade (2% des FCU)

       LIEHG : Lésion intraépithéliale de haut grade (0.45% des FCU)

              +Confirmation par colposcopie avec biopsies (histologie)

                     Indications : Systématique devant tout FCV anormal (= cellules atypiques)

Modalités

Ambulatoire / entre J8-J14 du cycle / !! schéma daté-signé

Examen sans préparation: aspect du col / anomalies visibles

Coloration à l’acide acétique: JPC colorée en blanc (+/- LIE)

Coloration au lugol: LIE (et endocol) non colorés / exocol brun

Biopsies: des zones iodo-négatives / seul l’anapath. pose le diagnostic 

  Résultats

Examen histologique ! classification: [LIE / CIN / dysplasie]

Classification de Bethesda	Classification de RICHART	Classification de l’OMS
LIEBG	CIN1	Dysplasies légères	Anomalies cellulaire localisées au tiers inférieur des couches cellulaires
LIEHG	CIN2	Dysplasies modérées	Anomalies atteignant les 2/3 Profonds de l’épithélium
	CIN3	Dysplasies sévères	Anomalies sur toute la hauteur de l’épithélium (cellules indifférenciées avec anomalies nucléaires et mitoses). Respect de la membrane basale.
		Cancer in situ

D-    Evolution

Disparition spontanée le plus souvent si dysplasies légères (CIN I / LIE BG)

Evolution vers dysplasie de grade plus élevé / vers carcinome infiltrant

IST associées: cf HPV est une IST: toujours rechercher une co-infection (PMZ)

!! Complications de la conisation :

immédiates: hémorragiques / infectieuses

tardives: récidive / sténose cervicale / dysménorrhée / MAP-RPM / infertilité

E-     Traitement :

Prise en charge ambulatoire

Si LIE bas grade (CIN I)

En 1ère intention = surveillance

Surveillance par colposcopie + frottis à 6 mois

Si disparition spontanée (2/3 des cas) ! FCV annuel

Si persistance de la LIE bas grade: Tt destructeur

Electrorésection à l’anse diathermique (RAD) avec examen 

  histologique

ou Vaporisation au laser (mais pas d’examen histologique possible)

Si LIE haut grade (CIN II ou III)

Conisation: exérèse systématique de la lésion et examen anapath (PMZ)

2 possibilités: chirurgicale (au bistouri) ou à l’anse diathermique

Surveillance (!! CNGOF 07)

FCV + test HPV: à 3-6 mois puis à 18 mois: colposcopie directe si 

                                anomalie

Puis examen clinique et FCV : 1x/an pendant " 10ans (RR x5 de cancer)