FIBROME UTÉRIN
V/ FIBROME UTÉRIN
A- Introduction
+Fibromes utérins = myomes utérins = fibromyomes utérins
+C’est tumeurs bénignes développées à partir du myomètre ou muscle utérin
(muscle lisse + tissu fibreux)
+Epidémiologie :
Très fréquent: concerne 20% des femmes de plus de
35ans +++ et 50%
des femmes
50ans
Facteurs favorisants: œstrogènes mais physiopathologie encore mal
connue
Obésité, stérilité, femmes noires
Facteurs de risque: ethnique (race noire ++) / héréditaire (atcd familiaux)
B- Anatomo-pathologie
+Histologie
Tumeurs bénignes se développant à partir du muscle
utérin
= léïomyomes
Bien limitées / encapsulées / vascularisés / contiennent
tissu musculaire
+ fibreux
Hyperplasie endométriale associée quasi-constante ! troubles
hémorragiques
+Localisations
Fibrome intra-cavitaire: pédiculé / dans cavité utérine
Fibrome sous-muqueux: sous l’endomètre (bosse vers la cavité utérine)
Fibrome interstitiel (intra-mural): dans myomètre
(aspect d’utérus « bosselé
»)
Fibrome sous-séreux: à l’extérieur de l’utérus / asymptomatique ++
C- Étiologie
+Origine :
Une cellule myométriale
Activation du gène CPY 19
Rôle des œstrogènes qui
activent les facteurs de croissance, IGF I
et II EGF
+Déductions cliniques :
Pas de myomes avant la puberté
Régression après la ménopause
ou analogues GnRH
Augmentation sous OP, THS,
grossesse
D- Diagnostic
+Examen clinique
Interrogatoire
Terrain : Atcd
familiaux / en péri-ménopause ++ : hyperoestrogénie
Signes fonctionnels
!! Le plus souvent asymptomatiques
Douleur
Leucorrhées
Infertilité
Augmentation progressive et indolore du volume
de
l’abdomen
Troubles des règles (dysménorrhées)
Ménorragies+++ (fonctionnelles): cf endomètre
hyperplasique
Métrorragies (mécaniques): cf érosions vasculaires
Signes fonctionnels compressifs
signes urinaires: pollakiurie / incontinence (compression vésicale)
signes digestifs: constipation / occlusion (compression rectale)
Examen physique :
Examen gynécologique
Examen au spéculum: état du col / FCV de dépistage si non fait
Examen des seins: bilatéral
et comparatif
(dépistage cancer du sein)
Touchers pelviens: TV
bi-manuel (endovaginal et abdominal)
-Tumeur régulière / de consistence ferme / indolore
/ non
élastique / lisse ou bosselée / de volume variable
-Mouvements solidaires de l’utérus / pas de sillon
(!
Tumeur de l’ovaire)
Examen général
Evaluer le retentissement du fibrome / rechercher des
complications ++
! PNA-IU / OMI-TVP / prolapsus / diurèse / syndrome
anémique
+Examen paraclinique :
-Pour diagnostic positif
Echographie pelvienne voie abdominale et endovaginale
+++
Signe positif: masse
solide hypoéchogène à contours réguliers,
Augmentation du
volume utérin,
Déviation de la ligne de vacuité utérine
Précise: nombre /
siège / taille / type (localisation: cf supra)
Recherche: déformation
utérus / hypertrophie endométriale
Hystéroscopie: seulement si troubles hémorragiques
visualise les fibromes endo-cavitaires / sous-muqueux
+/- curetage biopsique de l’endomètre si suspicion de
cancer
+/- résection endoscopique des fibromes intra-cavitaires
-Pour évaluation du retentissement
NFS: anémie par carence martiale sur méno-métrorragie +++
TP-TCA: éliminer
un trouble de l’hémostase associé
-Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-opératoire: Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
!! NPO bilan du terrain: FCV et mammographie si non faits
-!! Examens non indiqués (RPC)
Hystérographie (sauf bilan d’infertilité)
IRM pelvienne (sauf en pré-thérapeutique si besoin)
E- Diagnostic différentiel
Hyperplasie de l’endomètre (associée ++)
Cancer de l’endomètre
Polype endométrial
Adénomyose
Troubles de l’hémostase
F- Évolution
Evolution lente et asymptomatique dans la majorité des cas
!! Remarque: si grossesse sur fibrome
conséquences sur la grossesse: AUCUNE le plus souvent
conséquences sur les fibromes: risque de nécrobiose aseptique
G- Complication
+Hémorragiques
Fibromes sous-muqueux ++ / anémie par carence martiale
(anémie ferriprive)
+/- associée
Ménorragies = fonctionnelles
(endomètre hyperplasique par
hyperoestrogénie)
Métrorragies = mécaniques (érosion vasculaire par le
fibrome)
+Mécaniques : compression
Compression urétérale (fibrome dans ligament large) ! hydronéphrose
/ PNA
Compression vésicale (fibrome antérieur) ! signes fonctionnels urinaires
/ IU
Compression rectale (fibrome postérieur) ! constipation / pesanteur anale
Compression vasculaire (v. iliaques) ! oedème membres inférieurs / TVP
Torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé
(plus rare que
torsion de l’ovaire !)
+Nécrobiose aseptique
= ischémie du fibrome (au cours d’une grossesse ++)
Examen clinique: douleur
intense + fièvre (Sd toxi-infectieux)
+ fibrome « ramolli »
Echographie: image en
« cocarde« : zone centrale nécrosée
/ œdème périphérique
+Iatrogènes (sur myomectomie)
Risque hémorragique important (!! corriger l’anémie en
pré-opératoire)
Risque thrombo-embolique / récidives / adhérences
tubaires ("
fertilité)
+Autres complications
Dégénérescence maligne: en sarcome / très discutée / exceptionnelle
C° infectieuses: très
rares / sur fibrome intra-cavitaire « accouché »
au col ++
Infertilité: fibromes à évoquer qu’en l’absence de tout autre
étiologie
H- Traitement
+Prise en charge : Ambulatoire hors Tt chirurgical
+Abstention thérapeutique
Fibrome <6-8cm
Systématiquement en cas de fibrome asymptomatique (PMZ)
!! c’est une RMO (Référence Médicale Opposable)
+Traitement hémorragique =
Traitement médicaux
-Macroprogestatifs +++
Action: réduction
de l’hyperplasie endométriale
(mais pas du fibrome !)
Indications: en 1ère
intention si troubles hémorragiques associées
Modalités: ex: promégestérone (Surgestone®) PO
entre J14 et J25 du
cycle
Nomégestrol
= Lutényl®
-Tt symptomatique (!! NPO)
Supplémentation martiale: Tardyféron +/- B9 PO pendant 4M
Antalgiques si
douleur: ex: paracétamol 3x1g/jour PO
-Agonistes de la LHRH
Action: «
ménopause chimique » réversible: "
↓ volume du fibrome et↑NFS
Indications: limitées
+++ : en préop si anémie sévère ou fibrome très
volumineux
Modalités: ex: Décapeptyl LP® = Triptoréline 1inj./M pendant
3 mois
maximum
Busériline = Suprefact®
+Traitement chirurgical
-Indication :
Fibrome intracavitaire ou
sous-muqueux à développement
intracavitaire
Ménorragies fonctionnelles
résistantes au traitement médical
Fibromes compliqués
-Modalités
Tt conservateur = myomectomie
Si femme en âge de procréer / avec désir de grossesse
Voie endoscopique: si
fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux
< 3cm
Par laparotomie: dans
tous les autres cas / NPO ex. anapath.
du fibrome >8cm ou multiples
Tt radical = hystérectomie totale
Si femme ménopausée ou pas de désir de grossesse
Avec annexectomie bilatérale si ménopause
/
inter-annexielle si non ++
Voie basse < 350g
Voie abdominale > 350g
+Embolisation radio-interventionnelle
Embolisation sélective des fibromes après cathétérisme
des artères
utérines
Indications: si
fibromes multiples ou en pré-opératoire si fibrome
volumineux
Complications: douleur
post-embolisation (d’origine ischémique)
insuffisance ovarienne précoce
(!! donc à
éviter chez la femme jeune)
+Mesures associées
Pas de DIU (dispositifs intra-utérins) si fibrome
sous-muqueux
!! Pas de CI à la contraception oestro-progestative ni au
THS
+Surveillance
Si abstention thérapeutique: uniquement clinique / pas d’échographie
Si Tt: surveillance
de la tolérance et efficacité du Tt
Référents :
+Prof.
SEANG THARITH , USS au Cambodge
+Prof.
KETH LY SOTHA, USS au Cambodge
+Gynécologie Obstétrique, Blandine COURBIERE et Xavier CARCOPINO, VG 2012
+Gynécologie
Obstétrique, Inter mémo, Elisabeth CHEREAU, VG 2010
+Tout l’ECN,
Clément Lerbreton et M&tthieu Leconte, ellipses 2010
+Hyppocrate
fiche de synthese 2012
+PrepEC, Item 147
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