TUMEUR DE L’UTÉRUS (suit)

 Plan

CANCER DU COL

III/ CANCER DU COL

A-    Introduction

+Définition :       

   -Le cancer du col de l'utérus est un cancer sexuellement transmissible causé dans

                  la grande majorité des cas par une infection par le virus du papillome humain 
                  (HPV) 

                  - = tumeur invasive: franchissement membrane basale de l’épithélium cervical 
                  - !! Cancer non-hormonodépendant (// ovaire mais ! sein et de l’endomètre)

              +Anatomopathologie :

                     -Carcinome épidermoïde (85%)

                     -Adénocarcinome (10%)

                     -Autre (5%)

B-    Facteur de risque :

+Infection à HPV de haut risque (HPV 16 et 18) +++

+Infection sexuellement transmissible (IST) : 1^er rapports sexuels précoces / partenaires multiples

+Tabac

+Immunodépression (HIV) / multiparité (›5 grossesses)

C-    Classification : FIGO

Stade		Survie à 5 ans
0	Carcinome intra-épithéliale = Carcinome in situ = Dysplasie du col	100%
I	Carcinome limité au col	80%
Ia	Micro-invasif (lésion non visible < 5mm)
Ia1	Infiltration < 3mm de profondeur et < 7mm de large
Ia2	Infiltration 3-5 mm de profondeur et < 7mm de large
Ib	Cancer invisif (lésion visible)	80%
Ib1	Diamètre < 4cm
Ib2	Diamètre > 4cm
II	Carcinome étendue aux structures sous-jacents	80%
IIa	Extension au 2/3 supérieurs du vagin
IIa1	Taille < 4cm
IIa2	Taille > 4cm
IIb	Extension aux paramètre	50%
III	Carcinome étendue aux limites pelviennes	30%
IIIa	Extension au 1/3 inférieur du vain san atteinte de la Paroi pelvienne.
IIIb	Paroi pelvienne +/- hydronéphrose +/- rein muet
IV	Envahissement des organes de voisinage ou métastases	5%
IVa	Extension à la vessie ou au rectum
IVb	Métastases à distance (foie, poumon, etc.)

D-    Diagnostic

+Examen clinique

-Interrogatoire

Terrain: atcd gynéco-obstétriques / DDR ou ménopause

Traitement: contraception / THS / aspirine-AV

Anamnèse: date et résultat du dernier FCV réalisé +++

Signes fonctionnels

métrorragies provoquées (rapports sexuels) / sang rouge 

  / indolores

leucorrhées: pertes muco-purulentes (cf. infection associée)

signes liés à l’envahissement régional +++ 

  (épreinte / signes urinaires, etc)

-Examen physique

Positif = examen au spéculum

!! peut être normal = cancer micro-invasif  T1a 

    (invasion < 5mm)

Tumeur bourgeonnante / friable ou ulcérée / saignant au contact 

    / base indurée

Bilan d’extension clinique

!! cancer du col = extension urinaire: paramètres 

    / hydronéphrose

Touchers pelviens: TV / TR +++

TV: induration étendue / indolore / saignant au contact 

        / vagin

TR: rechercher extension aux paramètres 

       / carcinose péritonéale

A distance

Palpation de toutes les aires ganglionnaires (!!schéma daté)

Point d’appel pour métastase à distance: foie / poumons / os

+Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Examen avec biopsies sous AG

Examen sous valves / au bloc opératoire / schéma daté-signé

TV/TR: examen de la tumeur / des paramètres / vessie et rectum

Echographie endovaginale/endorectale / cystoscopie 

   +/- rectoscopie

Biopsie et ex. anapath de la tumeur et toute lésion suspecte 

    -> FIGO

Pour bilan d’extension

IRM pelvienne +++

Pour évaluation du volume tumoral / extension locale ++

Extension régionale: paramètres / cloison vésico-vaginale

TDM thoraco-abdomino-pelvienne

Pour rechercher des ADP ++ / métastases / hydronéphrose

(en pratique: radio thorax et écho abdo inutiles si TDM TAP)

+/- Lymphadénectomie coelioscopique

ex. extempo des ganglions pelviens +/- lombo-aortiques 

    (si imagerie +)

cf importance pronostique/thérapeutique d’une extension 

     ganglionnaire

+/- PET-scan ou scintigraphie osseuse

En cas de cancer localement évolué (stades III ou IV)

Pour bilan pré-thérapeutique

Marqueurs tumoraux pour suivi

SCC: pour carcinomes épidermoïdes (85% des cas)

ACE: pour adénocarcinomes

Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / ECG-RTx

Bilan pré-RCT: NFS – iono/créatinine – BHC

Terrain: sérologie VIH +++ / cf HPV = IST (PMZ)

E-     Évolution

Contamination directe puis infection persistante par HPV à haut risque 

    (types 16/18)

Lésion intra-épithéliale (LIE) précancéreuse à la jonction 

     pavimento-cylindrique

Rupture de la membrane basale et invasion stromale: 10ans après LIE 

     en moyenne

Extension

loco-régionale: vagin / paramètres puis vessie-rectum

lymphatique: chaines iliaques puis lombo-aortiques

métastatique: très tardive +++ (foie / poumon)

F-     Pronostic

Taux de survie tous stade à 5ans = 70%

Facteurs pronostiques

Stade FIGO (survie à 5ans: stade 1 = 90% / stade IV < 10%)

Atteinte ganglionnaire et taille (T > 4cm)

Retentissement sur appareil urinaire / embols tumoraux lymphatiques

G-    Complication

+Morbidité chirurgicale

       -Per opératoire

o   hémorragies nécessitant la transfusion dans 15% des cas

o   plaies vésicales, urétérale ou digestive dans 2 à 3% des cas, 

     complication thrombo-embolique

       -Post opératoire

o   essentiellement les troubles fonctionnels urinaires à type de dysurie,

o   parfois les sténoses urétérales ou des fistules vésicales ou 

    urétérales secondaires, surtout quand le traitement a été 

    radio-chirurgical

+Morbidité liée à la radiothérapie

       -Les complications précoces sont peu importantes

o   asthénie

o   troubles digestifs à type : nausées, vomissements et diarrhées

o   cystites

o   rectites radiques, réactions cutanées

       -Les complications tardives sont beaucoup plus ennuyeuses :

o   fibrose ou sclérose sous cutanée

o   fibrose pelvienne

o   sténose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure

o   sténose urétérale et parfois

o   fistule

o   cystite

o   rectite

o   sigmoïdite

o   iléite avec possibilité de sténose et de fistule

H-    Treatement

+Prise en charge

Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)

Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)

Bilan d’extension / bilan pré-thérapeutique / Cs d’annonce

+Tt selon le stade FIGO

Stade 0 ou Ia = Tt curatif

âge < 40ans: Tt conservateur = conisation du col

ménopausée: Tt non conservateur = hystérectomie 

                       +/- lymphadectomie

Stade Ia1 : invasion stromale ≦3mm : 

                   conisation ou hystérectomie totale sans Lymphadectomie

                                   Stade Ia2 : invasion stromale >3mm et ≦5mm : 

                                                       hystérectomie totale avec Lymphadectomie

Stades Ib / IIa / IIb proximaux = Tt curatif

Si T < 4cm et N0 (critères de bon pronostic)

Curiethérapie utéro-vaginale néo-adjuvante (6S)

Colpo-hystérectomie élargie (annexectomie bilatérale) 

   + lymphadénectomie

Radiothérapie externe adjuvante pelvienne

Si T > 4cm et/ou N+ (critères de mauvais pronostic)

Radiochimiothérapie concomittante (RCC) néo-adjuvante

Colpo-hystérectomie élargie (annexectomie) 

    + lymphadénectomie

Radiothérapie externe adjuvante sur les ganglions

Stades IIb distaux / III / IV = Tt palliatif

Radiochimiothérapie concomittante néo-adjuvante

Curiethérapie utéro-vaginale systématique après

+/- chirurgie de rattrapage selon la réponse initiale 

   (> 6-8 semaines après)

+Tt des complications

Si compresion urétérale

Dérivation urinaire par sonde JJ ou néphrostomie

+Mesures associées

Prise en charge de la douleur

Soins palliatifs si fin de vie

Soutien psychologique

Prise en charge à 100%

+Surveillance

Clinique: Cs 1x/3M pendant 2ans puis 1x/6M sur 3ans puis 1x/an A VIE

Paraclinique: dosage du SCC / frottis du dôme vaginal +++