Thursday, April 16, 2015

TUMEUR DE L’UTÉRUS (suit) 2

Plan
CANCER DE L’ENDOMÈTRE ou CANCER DU CORP DE L'UTÈRUS




IV/ CANCER DE L’ENDOMÈTRE
A-    Introduction :
+C’est le cancer qui se développe à partir de l'endomètre qui est le tissu de 
   l'utérus où se produit la nidation.
+Femmes ménopausées dans 80% des cas (âgé moyen 59ans)
+Après le cancer du sein
B-    Anatomo-pathologique :
!! cancer hormono-dépendant (idem sein ; ! col et ovaire)
Types histologiques
Adénocarcinome +++ (80% des cas)
Adéno-acanthome (10%): c. glandulaires + malpighiennes
Autres: carcinome adénosquameux, squameux, etc.
C-    Classification FIGO : 2009

STADE

SURVIE À 5ANS
I
limité au corps de l’utérus

80%
 Ia
tumeur limitée à l’endomètre
 Ib
invasion myomètre < 50%
 Ic
invasion myomètre > 50%
II
atteinte du col de l’utérus

60%
 IIa
épithélium de l’endocol ou glandes endo-cervivales
 IIb
stroma cervical
III
extension intra-pelvienne


30%
 IIIa
péritoine / annexes/ séreuse
 IIIb
Vagin ou paramétriale
 IIIc
Ganglions pelviens/lombo-aortiques (para-aortiques)
   IIIc1
Ganglionnaire pelvien mais sans atteinte des ganglions para-aortique
   IIIc2
Ganglionnaire para-aortique
IV
extension extra-pelvienne
<10%
 IVa
vessie ou tube digestif (intestine)
 IVb
métastase à distance

D-    Diagnostic
+Examen Clinique
-Interrogatoire
Terrain: femme ménopausée / comorbidités corrélées au terrain: 
                HTA / diabète
Hyperoestrogénisme: ménarche et ménopause / contraception / THS
Signes fonctionnels
       Asymptomatique
Métrorragies post-ménopausiques +++
Brunes plutôt que rouges / spontanées / indolores 
     /irrégulières
!! systématiquement évoquer un cancer de l’endomètre (PMZ)
signes associés: leucorrhées (pyométrie ou hydrorrhée) 
                          / douleurs pelviennes
signes d’extension: urinaires (dysurie, hématurie) 
                                / digestifs (constipation)
-Examen physique
Examen gynécologique
Examen au spéculum: recherche saignement ou extension de la 
                                       tumeur au col de
                                    l’utérus après biopsie cervicale au 
                                       moindre doute
Toucher vaginal: utérus globuleux / mou / sensible
                            recherche la présence d’une éventuelle 
                               extension extra-utérine du cancer
Frottis cervico-vaginal: systématique; recherche extension au 
                                        col (stade II)
Examen des seins: rechercher un cancer du sein associé 
                               (!! hormonodépendant: PMZ)
Bilan d’extension clinique
Aires ganglionnaires (Troisier ++) / palpation abdominale 
    (HMG)
Toucher rectal (TR): ADP / carcinose péritonéale
                                   recherche une éventuelle atteinte des 
                                     paramètres et/ou une atteinte rectale.
Syndrome paranéoplasique: syndrome myogène
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Echographie pelvienne endovaginale (dépistage)
Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre (> 7mm)
Evaluation du degré d’infiltration du myomètre +/- annexes
Doppler: vascularisation anormale / extension: ascite 
                / adénomégalie iliaque
Hystéroscopie au tube rigide sous AL pour biopsies +++
Visualisation: tumeur bourgeonnante irrégulière hémorragique
  /saignant au contact
Précise siège / taille / extension (col ++) : !! schéma daté
Curetage biopsique étagé: endo-cervical puis endo-utérin
Réalisation de biopsies pour examen anapath: pose le diagnostic
Pour bilan d’extension
IRM pelvienne +++
Evaluation de l’invasion du myomètre
Extension aux annexes / paramètres / organes de voisinage
Cystoscopie-rectoscopie
Systématiques dans le même temps que l’hystéroscopie
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
Pour ganglions (pelviens ou lombo-aortiques)
Pour métastases (foie +++ / poumon)
Mammographie bilatérale (PMZ)
Dépistage systématique d’un éventuel cancer du sein associé
Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / Cs anesthésie / ECG-RTx
Bilan d’opérabilité +++: (mauvais état général fréquent): 
                                            ETT / EFR, etc.
E-     Evolution
Localisation initiale: fond utérin ou corne utérine le plus souvent
Evolution lente: invasion du myomètre progressive / extension vers le col
Extension régionale tardive: ganglions lombo-aortiques / annexes / vagin / péritoine
Extension métastatique à distance rare: foie / poumon / cerveau 
F-     Pronostic
Survie à 5ans: selon stade FIGO
Stade I: 80% – II = 60% – III = 30% – IV = 10%
Facteurs pronostiques (4)
Age
Opérabilité: co-morbidités / pathologies sous-jacentes (Tares viscérales)
Extension-FIGO +++ : myomètre > 50% / ganglions / col
Type histologique
Grade histo-pronostique : degré de différenciation (grade III)
Degré d’envahissement du myomètre
Cytologie péritonéale
Envahissement ganglionnaire
G-    Treatement
+Prise en charge
Réunion de concertation multi-disciplinaire (RCP) (PMZ)
Programme personnalisé de soins (PPS)
Bilan pré-opératoire (opérabilité) / extension / Cs d’annonce
+Tt selon le stade FIGO

STADE I DE TYPE 1
HISTOLOGIAUE
+Cancer de l’endomètre à risque bas : stade IA de grade 1 ou 2
   -Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
   -Pas de traitement complémentaire sauf une curiethérapie en 
      cas d'envahissement myométrial
+Cancer de l’endomètre à risque intermédiaire : stade IA de grade 3, IB de grade 1 ou 2
   -Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
   -Lymphadénectomie pelvienne peut être envisagée si IA 
     grade 3 ou IB grade 2 avec envahissement myométrial
   -Curiethérapie post opératoire
   -Pas de radiothérapie externe ou de chimiothérapie
+Cancer de l’endomètre de risque élevé : stade IB de grade 3 ou stade I avec emboles lymphatiques
   -Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et 
      lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque commune
      +/- pelvienne
   -Radiothérapie externe (45 Gy) post opératoire
   -+/- curiethérapie post opératoire
STADE I DE TYPE 2
HISTOLOGIQUE
+Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
+Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique
+Cytologie péritonéale et biopsies péritonéale
+Omentectomie infra colique si carcinome à cellules claires 
   ou papillaire séreux
+Radiothérapie post opératoire (45 Gy)
+ +/- curiethérapie post opératoire
+ +/- chimiothérapie adjuvante
STADE II TOUT TYPE
HISTOLOGIAUE
+Hystérectomie totale +/- élargie avec annexectomie 
   bilatérale
+Lymphadénectomie pelvienne +/- lombo-aortique
+Cytologie péritonéale et biopsies péritonéale
+Omentectomie infra colique (type 2 histologique)
+Radiothérapie post opératoire (45 Gy)
+Curiethérapie post opératoire
+ +/- chimiothérapie adjuvante (type 2 histologique)
STADE III TOUT TYPE
HISTOLOGIAUE
+Stade IIIA :
-Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, 
   lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique, 
   cytologie péritonéales et omentectomie infra 
   gastrique
-Radiothérapie post opératoire (45 Gy)
-Curiethérapie post opératoire
- +/- chimiothérapie adjuvante si atteinte annexielle
+Stade IIIB :
   -Radiothérapie exclusive : radiothérapie externe (45 Gy) 
                                              et curiethérapie
   - +/- lymphadenectomie lombo-aortique pré thérapeutique
   - +/- chimiothérapie adjuvante
   - +/- chirurgie en cas de réponse complète
+Stade IIIC :
   -Lymphadénectomie lombo-aortique
   -Radiothérapie externe (45 Gy) et curiethérapie
   - +/- chimiothérapie adjuvante
STADE IV TOUT TYPE
HISTOLOGIAUE
+Stade IVA :
   -Radiothérapie exclusive : radiothérapie externe (45 Gy) 
                                               et curiethérapie
   - +/-chimiothérapie concomitante
   -Chirurgie (exentération pelvienne) si échec de 
      l’irradiation
+Stade IVB :
   -Chirurgie de cytoréduction complète si carcinose 
      péritonéale réséquable sans matastase à distance
   -Chimiothérapie concomitante
   -Hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs
   -Radiothérapie externe sur la tumeur primitive

Remarque: si stade IV = Tt palliatif
Chirurgie 1ère: colpohystérectomie totale élargie 
                         / réduction tumorale maximale
Tt adjuvant: radiothérapie externe +/- chimiothérapie palliative 
                      selon état général
+Mesures associées
Contre-indication à vie à un THS (cf cancer hormono-dépendant)
Prévention per et post-opératoire des complications thrombo-emboliques
Prise en charge de la douleur
Soins palliatifs si fin de vie
Soutien psychologique
Prise en charge à 100%
+Surveillance
Clinique
Consultation 1x/3M puis 1x/6M après 1an A VIE
Ex gynéco complet avec frottis du dôme vaginal
Touchers pelviens et palpitation des aires ganglionnaire
Paraclinique :  
       Echographie pelvienne à 6M puis 1x/an +/- ACE

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