GROSSESSES EXTRA UTERINE

I/ Introdution

       +Définition : C’est l’implantation et le développement d’une grossesse en dehors de la 

                              cavité utérine.

       +Réflexe : -tout femme en âge de procréer ayant des métrorragies et/ou des douleurs 

                           pelviennes a une

 -grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire.

       +Urgence gynécologique +++

       +Pronostic vital en jeu +++

II/ Physiopathologie

       +La fécondation se fait dans l’ampoule d’une des deux trompes. L’œuf fécondé va 

          ensuite cheminer dans la lumière tubaire, jusque dans la cavité utérine où se fera la 

          nidation. Cette migration se fait grâce à la motilité tubaire physiologique. 

          La nidation se fait 7 jours après la fécondation, quel que soit l’endroit où se trouve 

          l’œuf.

       +Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migration de l’œuf 

          favorisent la GEU :

               -Les traumatismes tubaire : antécédent de salpingite, de chirurgie tubaire….

               -Les facteurs ralentissant la progression de l’œuf dans la trompe comme le tabac, 

                 certains médicaments (pilules contraceptives micro progestative).

III/ Facteurs de risque

       +Age maternel élevé

       +ATCD de salpingite +++ (infections génitale : chlamydia++)

       +ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne +++

       +ATCD de GEU

       +Contraception par Dispositif Intra-Utérin (DIU)

       +Contraception par Pilule du lendemain, micro progestative

       +Endométriose

       +Malformations des trompes

       +Procréation médicalement assistée : FIV, GIFT ou ZIFT ?

       +Tabac

IV/ Localisations

              + Tubaires (98%): ampulaire+++ (78%); isthmique (20%)

              + Localisations exceptionnelles :  GEU ampullaire, GEU isthmique, 

                                                                     GEU ovarienne, GEU abdominale, 

                                                                     GEU cervical,  GEU interstitielle.

 V/ Diagnostique

☆ Trépied diagnostique:        

          +clinique -> retard de règles,  douleur pelvienne et métrorragies

          +Dosage quantitatif  du taux d'ß-HCG plasmatique

          +Echographie pelvienne

☆ Signes Clinique :

       A-Interrogatoire

-Une femme en âge de procréation

-Retard de règles (aménorrhée) (63%)

-Métrorragies peu abondantes (83%)

-Douleurs pelviennes latéralisées (96%)

-Signes d’irritation péritonéale : nausée, diarrhée, vomissement, 

   tension mammaire

B-Examen Physique

                        +Palpation :   

                                   -Douleur provoquées et défense

                                   -Douleur à la décompression brutale

+Speculum :  

           Confirme l’origine endo-utérine des saignements

+TV :   Il est typiquement douloureux. On peut palper :

Un utérus plus petit que ne le voudrait le terme théorique

Une simple douleur latéro-utérine (90%)

Une masse latéro-utérine douloureuse (50%)

Un empâtement du cul-de-sac de Douglas

C-Signes de gravité (GEU rompu) :

-Défense abdominal

-Choc hémorragique

-Métrorragies

-Epanchement Douglas (cri du Douglas)

-ß-hCG > 10.000

-Activité cardiaque + Récidive de GEU

-Non compliance ou non compréhension

☆ Signes Paraclinique :

       *Dosage plasmatique quantitatif du taux de ß-hCG

              +Surveillance ß-hCG + écho / 48h

                     -Positivité des ß-hCG (affirme l’existence d’une grossesse)

                     -Pas de sac intra-utérine et hCG > 1000UI/L (si écho endovaginale)

                       ou hCG > 1500 UI/L (si écho sus-pubienne) : très évocateur de GEU +++

                     -Pas de sac utérine en écho endovaginale et terme > 5SA

                       (rappel : 5SA : apparition sac ovulaire échographie

                                      6SA : visualisation des battements cardiaque embryonnaire)

                       : très évocateur de GEU +++

              +Si hCG 1000/1500UI/L : 

                    -GEU : stagnation des ß-hCG ou élévatiion insuffisance pour l’âge

                                 gestationnel

                    -Le taux de ß-hCG double toutes les 48 heures

        *Écho pelvienne par voie abdominale + écho-vaginale

              +Signes directs = image annexielle (2)

-Hématosalpinx (masse hétérogène latéro-utérine: 80% des GEU)  

-Sac gestationnel extra-utérin 

  (inconstant: seulement 20-30% des cas) avec couronne 

   trophoblastique et vésicule vitelline (+/- embryon visible)

              +Signes indirects (5)

-Vacuité utérine 

    (très évocateur si hCG plasmatique # 1000/1500 UI/L)

-Utérus gravide (endomètre épais)

-Corps jaune persistant dans l’ovaire

-Epanchement péritonéal dans le cul de sac de Douglas +/- 

    hémopéritoine

-Douleur vive au passage de la sonde endovaginale au contact 

     de la masse

*Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-opératoire: Gpe-Rhésus-RAI / Cs anesthésie

Bilan pré-MTX: NFS / TP-TCA / bilan rénal et hépatique / iono

*Coelioscopie

Confirme le diagnostic + à visée thérapeutique: cf infra

VI/ Diagnostics différentiels

Autres étiologies de métrorragies du T1

Avortement spontané précoce ++ (sang rouge et chute rapide de l’hCG)

Grossesse intra-utérine évolutive

Môle hydatiforme

Etiologies de métrorragies non liées à la grossesse

Tumeur du col utérin ++

                           Salpingite aiguë infectieuse +++    

Autres: fibrome / lésion traumatique cervico-vaginale, etc.

VII/ Evolution naturelle

Nidation ectopique: provoque une distension tubaire et érosion des vaisseaux

->  hématosalpinx +/- rupture tubaire

VIII/ Complications

Aiguë = rupture tubaire +++

Conduit à un hématopéritoine / risque de choc hémorragique

Décès exceptionnel: 1 cas par an

Au décours: 2 complications majeures

Récidive +++ : échographie précoce pour localiser la grossesse

Stérilité tubaire: !! mais un Tt conservateur ou non n’y change rien

IX/ Treatement

A-Traitement Chirurgical (urgence +++)

+Indication:    hCG > 10000 UI/L

Instabilité hémodynamique

Hématosalpinx > 4cm à l'échographie

Suivi ambulatoire impossible ou difficile

Contre-indication au méthotrexate

Score de Fernandez > 13

+2 technique chirurgical :

-Coelioscopie : prévenir la patiente du risque de salpingectomie 

                          et/ou conversion en laparotomie

-Laparotomie : en cas de GEU rompue (état hémodynamique 

                          instable, choc hémorragique) ou CI á la 

                            coelioscopie.

+3 Temps opératoires :

                                   -Diagnostique: visuallisation et localisation de la GEU

                                   -Pronostique (exploration pelvienne) : 

                                         visualisation de l’état de la trompe attiente et de la trompe 

                                           controlatérale.

                                   -Thérapeutique : traitement chirurgical de la GEU

                       +2 posibilités chirurgicales :

                                   -Traitement conservateur : Salpingotomie (ouverture de la trompe

                                                                               et aspiration de la grossesse)

                                   -Traitement radical : Salpingotomie (ablation de la trompe)

       B-Traitement médicamenteux :

              +Indication :

§  hCG < 1000 UI/L (envisageable si hCG < 5000 UI/L ++) 

§  GEU pauci ou symptomatique (pas de douleur / stabilité hémoD) 

§  GEU non visible à l’échographie (pas d’ACF / hématosalpinx 

    < 35mm)

§  Patiente compliante (bonne compréhension / non isolée / habite près)

§  Absence de contre-indication au méthotrexate ( MTX )

              +Modalité: 

- Méthotrexate en IM / posologie = 1mg/kg

   (NB : " PR où MTX PO 1/semaine en 1^èreintention)

-  !! après bilan pré-thérapeutique: NFS-P / BHC / bilan rénal / iono

- ! lyse chimique de la GEU mais échec = 20% (donc surveillance +++)

ES du MTX: stomatite ++ / nausées / diarrhées / échec

CI du MTX dans cette indication : insuffisance rénale et 

                                                         hépatique

              +Conseils :

·         Consulter en urgence si : malaise / dleur abdo / métrorragie

·         Consultation systématique à J5

·         B HCG quantitatif à J5

       C-Surveillance :

Clinique: constantes / transit / diurèse / métrorragies / douleurs pelviennes 

                et abdo

Paraclinique: NFS-P pour anémie

!! Si Tt médical ou Tt conservateur (salpingotomie)

o   Surveillance hCG 1x/S jusqu’à négativation (PMZ)

o   Echo pelvienne à J8

o   (inutile si Tt chirurgical radical par salpingectomie)

***

Score de Fernandez
	1	2	3
Terme	< 6 SA	6-7 SA	> 7 SA
Douleur	0	Provoquée	spontanée
Taux hCG	< 1000	1000-1500	> 1500
Taux Pg	< 5	5-10	> 10
Hématosalpinx	< 10 mm	10-30 mm	> 30 mm
Épanchement Douglas	0	Modéré	abondant
Traitement Médical : Score < 13

***Référence :

+ Pr. SEANG THARITH, USS au Cambodge

+ PrepECN, item 18 GEU

+ Hippocrate fiche de synthèse 2012, module 2 : 018-GEU

+ KB médicine ECN, Gynécologie Obstétrique, VG nouvelle édition 2012

+ Médicine Inter MEMO, Gynécologie Obstétrique, VG 2007, page 35

+ Médicine TOUT L’ECN, Clément Lebreton & Matthieu Leconte, Ellipses 2010, page 20